Intake
本頁對應診所《客戶資料表》。完成預約後請補充健康狀況與同意項目,到診時醫護人員會再確認。
Appointment
台北市中正區重慶南路一段 10 號 3 樓|02-2311-0688
尚未建立編號
姓名
待填寫
電話
預約項目
待確認
本頁為客戶服務與健康資訊初步蒐集使用,實際醫療行為仍依醫師評估、醫囑及個別療程同意程序辦理。
本診所為提供掛號、診療、檢驗、健康管理、會員服務、聯繫提醒、費用收取及依法令所需之醫療行政作業,於必要範圍內蒐集、處理及利用您所提供之基本資料、聯絡資料及健康相關資訊。
資料利用期間、地區、對象及方式,依醫療業務需要、相關法令及本診所資料保存政策辦理。您得依法行使查詢、閱覽、製給複製本、補充、更正、停止蒐集/處理/利用及刪除等權利;惟依法令、醫療紀錄保存義務或其他法定事由者,不在此限。
若您拒絕提供執行醫療或服務所必要之資料,可能影響本診所提供相關服務。
以電話/簡訊/LINE/E-mail 提供預約、回診、報告完成等服務通知。
由本診所就既有服務內容進行必要的健康管理追蹤聯繫。
接收診所衛教、講座、活動或會員服務資訊。
若另有拍攝需求,應另行說明用途;對外公開使用前應取得適當授權。
本人確認以上資料係依目前知悉情形如實填寫;如健康狀況、用藥、過敏或聯絡資料有變更,願主動告知診所。本人了解本表不取代各項醫療處置、檢驗或療程之專屬同意書與醫師說明。
院內提醒:本表建議由診所負責醫師及個資/法遵窗口依實際服務內容、資訊系統及最新版法規確認後正式啟用。