好細胞診所GOOD CELL CLINIC

Intake

初診資料填寫

本頁對應診所《客戶資料表》。完成預約後請補充健康狀況與同意項目,到診時醫護人員會再確認。

Appointment

預約資料

台北市中正區重慶南路一段 10 號 3 樓|02-2311-0688

尚未建立編號

姓名

待填寫

電話

待填寫

預約項目

待確認

1

客戶基本資料

性別
婚姻狀況
居住地
2

聯絡人與會員資訊

會員身分
主要聯絡方式
可聯絡時段
如何得知本診所
3

本次需求/服務項目

本次目的
希望改善方向
4

健康狀況初步資料

慢性疾病
重大疾病/住院史
手術史
藥物/食物過敏
目前用藥/保健品
特殊生理狀況
5

生活型態

吸菸
飲酒
運動習慣
飲食型態

本頁為客戶服務與健康資訊初步蒐集使用,實際醫療行為仍依醫師評估、醫囑及個別療程同意程序辦理。

6

個人資料蒐集、處理及利用告知

本診所為提供掛號、診療、檢驗、健康管理、會員服務、聯繫提醒、費用收取及依法令所需之醫療行政作業,於必要範圍內蒐集、處理及利用您所提供之基本資料、聯絡資料及健康相關資訊。

資料利用期間、地區、對象及方式,依醫療業務需要、相關法令及本診所資料保存政策辦理。您得依法行使查詢、閱覽、製給複製本、補充、更正、停止蒐集/處理/利用及刪除等權利;惟依法令、醫療紀錄保存義務或其他法定事由者,不在此限。

若您拒絕提供執行醫療或服務所必要之資料,可能影響本診所提供相關服務。

7

聯絡與服務通知偏好

預約/回診提醒

以電話/簡訊/LINE/E-mail 提供預約、回診、報告完成等服務通知。

健康管理追蹤

由本診所就既有服務內容進行必要的健康管理追蹤聯繫。

活動/衛教資訊

接收診所衛教、講座、活動或會員服務資訊。

影像/影音使用

若另有拍攝需求,應另行說明用途;對外公開使用前應取得適當授權。

8

療程前重要安全確認

近期身體狀況
過敏/不良反應史
出血/凝血相關
近期重要醫療處置
9

聲明與簽署

本人確認以上資料係依目前知悉情形如實填寫;如健康狀況、用藥、過敏或聯絡資料有變更,願主動告知診所。本人了解本表不取代各項醫療處置、檢驗或療程之專屬同意書與醫師說明。

院內提醒:本表建議由診所負責醫師及個資/法遵窗口依實際服務內容、資訊系統及最新版法規確認後正式啟用。

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